El análisis de Carlos A. Baraldini

 Prepagas: el Senado debe perfeccionar el proyecto.

 El 27 de agosto pasado la Cámara de Diputados aprobó el Proyecto de regulación de la actividad de la medicina privada prepaga, ingresando al Senado el día 1º de setiembre y dispuesto a ser tratado en tres Comisiones que aun no iniciaron su tratamiento.

El Proyecto final aprobado en Diputados define y regula aspectos importantes que en el original faltaban. No obstante ello surge del texto de la ley un importante espacio normativo a completar con la reglamentación y la emisión de resoluciones del Ministerio de Salud y de la Superintendencia de Servicios de Salud.

Sin dudas es un avance en la calidad institucional que la Cámara de Diputados haya aprobado una regulación de la medicina privada que atiende a casi tres millones de usuarios voluntarios en forma directa y a otras miles de personas a través de los contratos corporativos de obras sociales y otras asociaciones.

De los 32 artículos sancionados por Diputados podemos extraer algunos comentarios específicos, sin descuidar que en la reglamentación se podrá suplir alguna carencia, no obstante ello es de vital importancia que una norma regule cuanto antes esta actividad.

En el objeto de la ley se incluye a las obras sociales, cooperativas y mutuales que tienen adhesión voluntaria de afiliados y cuyos ingresos no provienen del Sistema Único de Seguridad Social, es decir de Aportes y Contribuciones de la masa salarial.

Estos llamados Afiliados Adherentes tienen en las obras sociales un tratamiento particular, son aceptados con los mismos derechos que los Afiliados Obligatorios y con la misma cobertura, para lo cual abonan una cuota que debe ser autorizada junto a los Planes, por la Superintendencia de Servicios de Salud. A esta situación llegaron las entidades sindicales por la fuerte demanda de desempleados del sector que deseaban continuar recibiendo la cobertura sanitaria, aun con sus actividades precarias o independientes.

Muchas obras sociales fueron recibiendo así a ex–empleados u operarios que sufrían el despido como producto de un modelo neoliberal de ajuste que se inició con la convertibilidad.

No fueron las obras sociales impulsoras de marketing o de publicidad para generar estos Afiliados adherentes. Por el contrario, debieron abrir sus puertas para contener esa demanda insatisfecha del Hospital Público y que no podía afrontar el pago de un plan de la medicina privada prepaga.

El actual Proyecto no respeta en ese sentido los derechos adquiridos de esos trabajadores Adherentes de las obras sociales, por cuanto suprime el reintegro de gastos del Fondo Solidario de Redistribución para prestaciones de Alta complejidad o provisión de drogas de alto costo y prótesis, órtesis y otros insumos de alto valor económico, como todas las prestaciones para personas con discapacidad.

En consecuencia las obras sociales deberán cumplimentar con una reserva técnica para afrontar estos riesgos de sus Afiliados Adherentes, en su mayoría ex –trabajadores de la actividad principal de su sindicato. Un resultado insólito para entidades sin fines de lucro, un espacio que ya estaba regulado.

Respecto a la definición de empresas prepagas y sus requisitos, el Art. 2º y el 23º no aclaran sobre la necesidad de registros separados del resto de actividades del grupo económico al que pertenecen algunas, como bancos, aseguradoras, financieras, etc. Pero sí aseguran dicha disposición para las obras sociales, lo que duplica la exigencia, por cuanto en la actualidad ya rigen resoluciones de la Superintendencia de Servicios de Salud (Nº 490/90 y 218/07).

En relación con las prestaciones que deben brindar en forma obligatoria las empresas prepagas se cita como básico el PMO (Programa Médico Obligatorio) y el sistema de prestaciones para personas con discapacidad. En el primer caso rige un PMO que luce con muchos interrogantes, tanto por la Alta Complejidad que tampoco tiene buena definición, como también por la incorporación de nuevas tecnologías de diagnóstico y tratamiento que no están reconocidas en el PMO, pero que son prescriptas por los profesionales como más seguras y de menor riesgo, incitando de esa manera a pagar la diferencia por parte del usuario adherente.

Podemos afirmar que el Proyecto carece de regulación sobre los aspectos más onerosos del cuidado de la salud de los adherentes o usuarios: Alta Complejidad, Transplantes, drogas de alto costo, prestaciones de última tecnología, etc., que es imprescindible incorporar en la revisión del Senado o en la reglamentación este espacio.

El tema de los contratos, tanto de las empresas prepagas con los usuarios, como con los prestadores, queda para regular por la reglamentación de la ley. No está mal, pero sí sería necesario reforzar en la ley el espíritu del primero de dichos contratos, ya que partimos por reconocer que el usuario está en una condición subalterna con respecto a la empresa privada: no es adicto a leer e interpretar las cláusulas de los mismos. Sucede a diario en la actividad de los contratos de seguros. Es de diferente calidad la contratación con los prestadores, los que constituyen la oferta prestacional del modelo, tanto público como privado.

En el tema de la rescisión del contrato con el usuario, con tres cuotas consecutivas impagas y una comunicación fehaciente en el período de mora con 10 días de plazo, se cortan los servicios y la cobertura. Aquí se podría haber previsto un escalonamiento en la mora según la antigüedad del afiliado, otorgando más tiempo para regularizar el pago a los que tienen mayor antigüedad en el sistema. Tampoco es abordada la situación de pacientes con tratamientos prolongados o internaciones en el período de mora o corte de servicios, como sí están garantizadas en los contratos para los afiliados de las obras sociales.

Otro tema sensible es el de la preexistencia de enfermedades y los tiempos de carencias para utilizar los servicios médicos. La norma es clara cuando establece que la preexistencia sólo surge con la declaración jurada del usuario, por lo tanto elimina un chequeo médico previo y descalificante. No dice nada si el usuario desconoce la preexistencia de una patología al momento de su afiliación hasta utilizar la cobertura. Faculta a la Autoridad de aplicación aprobar valores diferentes según preexistencia de patologías. Aquí la filosofía subyacente es premiar al sano y castigar al enfermo. Es toda una contradicción que tiene con un sistema universal, aquí se filtra el ánimo de lucro en la tempestad de las patologías.

El fallecimiento del titular no implica la caducidad del contrato con el grupo familiar, se afirma. Eso sí, no se incluye la incapacidad parcial o total del mismo, como así tampoco asegura el derecho al recién nacido a incluirse en el Plan familiar, incluso con preexistencia de patología. Habría que grabarle en la mente del legislador esta máxima: toda prestación no excluida se supone como incluida.

Cuando cita los contratos corporativos, está aludiendo a los contratos de las obras sociales con las prepagas. Cuando un afiliado de una obra social goza de un plan de la prepaga y queda desempleado, puede continuar con su antigüedad en algunos de los planes si lo solicita dentro de los 60 días de su cese laboral. La prepaga mantendrá la prestación hasta los 60 días de su cese laboral. Este texto contradice al Art. 10º de la Ley 23.660 que obliga a la obra social cubrir hasta los 3 meses de su renuncia o despido. No asegura tampoco el mismo Plan que tenía en el contrato original.

Finalmente llegamos a lo que preocupa a la gente adherida a las prepagas: las cuotas mensuales. Si bien es la Autoridad de aplicación la que fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes, queda en libertad la empresa prepaga de fijar las mismas, con la limitación que entre la primera franja por edad y la última no puede ser superior a tres veces dicha variación. Ejemplo, si la primera franja de hasta 15 años se fija en $ 100, la última, por ejemplo de 65 años no puede superar los $ 300.

Este razonamiento impulsa a la empresa privada a fijar más alta que sus costos la primera franja, para así poder cubrir la última. Justamente encarece la primera franja que es la que menor consumo tiene. La filosofía del proyecto podría haber avanzado en pautas sobre esas franjas, por ejemplo: 1º franja pediátrica, hasta 15 años, 2º franja joven hasta 29 años, 3º franja adulta de 30 a 64 años y finalmente la última para 65 años o más. Los estudios económicos de consumo de prestaciones tienen cierta previsibilidad por estas franjas descriptas y podría delimitarse una variación entre ellas y una máxima. Pero en la norma reina el mercado y la desregulación de precios. Esperemos que los últimos acontecimientos económicos del primer mundo en cuanta onerosa intervención del Estado puedan ablandar la razón del legislador.

Esta última situación y la incorporación de Alta Complejidad o el marketing de nuevas tecnologías en el arte de curar pueden alentar un crecimiento inusitado de valores en las cuotas o en planes suplementarios, sin alterar la calidad de la atención o el estado sanitario de estas poblaciones. La norma favorece esta especulación o la variedad de pagar por ventanilla los suplementos. En ese caso: ¡pobres usuarios!

Es deseable que el Senado pueda perfeccionar este Proyecto en una serie de artículos, pero también incorporando una filosofía sanitaria que perfile objetivos claros en la reglamentación, apuntando hacia una sociedad más solidaria, más protegida y en lo posible desalentando el fin de lucro como propósito exclusivo de la actividad de la salud privada.

Especialista de costos prestacionales y Administración Hospitalaria. Autor de un Proyecto de Ley de prepagas por pedido del Jefe de la Bancada PJ diputado J. M. Díaz Bancalari, año 2005.-

Cuadro técnico-político de Mojape (Movimiento Jauretche de profesionales y empresarios)